感冒一周
诊断现场
患者男性，50岁，因“外感风寒1周”于年10月21日就诊。
患者7天前因气温突降，外淋秋雨，出现恶寒冷汗，无发热，鼻塞，流清涕，咳嗽气喘，伴有少许哮鸣音，咽痒，痰少，咳白色稀痰。因工作较忙，患者自取新康泰克、小柴胡冲剂口服，服后症状稍有缓解，但药效过后又复加重，第三天出现头痛，先为颠顶痛，后又头部双侧、太阳穴，颈部疼痛，疼痛难忍，渐进加重，又加服芬必得，也仅控制半天。大便偏黏，如厕难解，量少，小便清长，眠差。
患者有过敏性鼻炎和家族性哮喘病史。
刻下：患者神疲，恶寒无发热，冷汗淅淅，头晕头痛，以颠顶、双侧太阳穴及颈部胀痛不适为主，甚则双耳道胀痛，疼痛难忍。需服芬必得方可止痛，口苦咽干不欲饮，恶心，时有呕恶，咳嗽气喘，咳白色稀痰，纳稍差，大便如厕难解，质黏，量少，小便清长，眠差。舌质淡，苔白，舌根稍腻，脉浮缓。
问
外感风寒，在西医学均属于“感冒”的范畴，用药上几乎百病一致，而中医应当如何辨证论治？
李赛美教授
感冒在西医学均是上呼吸道感染或流行性感冒。一般分为细菌感染和病毒感染，处理上主要以抗感染或抗病毒治疗。本例患者开始即按西医常规治疗，疗效不佳。而中医讲究辨证论治，感冒虽小更需辨证。
历代医家对感冒病因的认识，不外乎六淫邪气和时行疫毒两条。《素问·骨空论》云：“风从外入，令人振寒，汗出头痛，身重恶寒。”故六淫之中，又以风为主因。风为百病之长，风邪常兼夹不同季节当令之时气而为患。本例患者即为外感风寒，风寒外袭，卫外失职，则恶寒；风邪中于皮毛，腠理过疏，致营阴失守，故有冷汗淅淅；太阳主一身之表，其经脉循头下项，风寒外袭，经气不利，则有头痛；风寒犯表，肺气不利，则咳喘兼咯白色稀痰；脉浮主表，因汗出肌疏则见缓象；舌淡苔薄白也为风寒在表之象，舌根稍腻则为下焦有寒湿。
《伤寒论》40条云：“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”41条亦可见：“伤寒心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已渴者。此寒去欲解也。小青龙汤主之。”故治以外解表寒，内降水饮治法，方用小青龙汤加减：
麻黄10g，桂枝10g，白芍10g，细辛5g，半夏10g，香薷10g，豆蔻10g，五味子10g，杏仁5g，葛根45g，党参30g，薏苡仁30g，炙甘草6g，生姜3片。
2剂，日1剂，水煎服，每剂煎2次。
长按图片保存
第1剂头煎服用，患者头痛消除，无恶寒，精力好转，信心大增。继服2日，症状消除。
问
本例中患者并见太阳、少阳、太阴之证，古人有三阳合病，独取少阳一说，现何以不从少阳或太阴，而从太阳入手？
李赛美教授
古人所讲三阳合病，是说邪在太阳、少阳、阳明之时，既有太阳表证的身热恶风，又有口苦咽干之少阳证，且加阳明燥热口渴之象，独以小柴胡和解少阳，与半表半里间祛邪，即可和三阳之邪。现患者仅见太阳、少阳之证，全然无阳明实热之征，反有太阴寒湿困脾之象，是以无法仅用和解之法治之，这也可以解释为何患者自服小柴胡颗粒取效不佳；而太阴之象不及太阳表证为急，宜遵循先表后里的原则，况所取方剂小青龙汤有表里同治之妙。
问
其治疗中加用了三仁汤，有何意义？
李赛美教授
三仁汤是《温病条辨》的方子，它主治湿重于热的暑温夹湿证。杏仁、白豆蔻、薏苡仁有宣上、畅中、渗下之功，本案中患者既有表证，亦有湿浊困着之征，表现为纳差、大便黏而不爽等，故可加用三仁汤之意祛湿外出，此亦是考虑到岭南潮湿的自然地理环境，因地制宜地使用方药。此病案虽以经方治疗为主，但又不可只拘泥于经方，有时方证时亦可随证治之。
问
请老师再讲一讲小青龙汤和大青龙汤的特点。
李赛美教授
小青龙汤前条已述，乃外寒内饮证之适应证，本方辛散与酸收并用，则散中有收；温化与敛肺相配，令开中有合，故全方散邪而不伤正，敛肺而不留邪，是为表里同治之剂。
大青龙汤出自仲景《伤寒论》38、39条，“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之”，“伤寒脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之”。其组方为麻黄六两，桂枝二两，炙甘草二两，杏仁四十枚，生姜三两，大枣十枚，石膏如鸡子大。其方主治与小青龙汤相比，都有外感风寒的一面，然解表之力以六两麻黄为君药之大青龙汤为强，故煎服法中有“汗出过多，温粉扑之。一服汗者，停后服”之说。大青龙汤兼有在里之郁热，表现为烦躁之征，故方中有石膏相伍，以清里热。全方寒温并用，表里同治，但重在解表，为发汗峻剂。
问
本方处方时也有桂枝加厚朴杏子汤之意，辨证时应如何考虑？
李赛美教授
《伤寒论》原文18、43条提到桂枝加厚朴杏子汤，“喘家作，桂枝加厚朴杏子佳”，“太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子佳”。其中，18条指的是素有喘疾之人，复感太阳中风，新感引动宿疾而致喘疾复发，其证当在发热、汗出、头痛、脉浮缓等太阳中风证的基础上兼见气喘，是为风寒迫肺，肺气上逆所致；43条乃太阳表证，误用攻下之法，使得肺气上逆而出现气喘。桂枝加厚朴杏子汤其中以桂枝汤解肌祛风，调和营卫；厚朴下气消痰以定喘，杏仁宣肺降气平喘，合用有解肌祛风，降气平喘之效。此例病案中，患者有淅淅冷汗，恶寒不发热，故有桂枝汤之意，以调和营卫，使得表邪从肌表而解。方中还配伍少量的杏仁，《药性歌括四百味》中提到“杏仁温苦，风寒喘嗽。大肠气闭，便难切要”，在此使用可使邪气从肺卫而解。
问
为何要将桂枝加厚朴杏子汤中的厚朴去掉？
李赛美教授
《灵枢·本脏》曰：“肺合大肠，大肠者，皮其应。”说明肺与大肠互为表里。《中藏经·论大肠虚实寒热生死逆顺脉证之法》也提及“大肠者，肺之腑也，为传送之司号，监仓之官。肺病不已，则传入大肠，手阳明是其经也，寒则泄，热则结”，说明肺病及肠，会出现腹泻或者便秘的症状。那相反地，大肠之病亦会影响肺脏功能。在此病例中，患者肺脏气机宣发失常，既有辛散苦降酸敛之品助其恢复气机正常，故可将厚朴去除。
问
本例方药中何以重用大剂量葛根？
李赛美教授
葛根，味甘辛，性凉，归脾、胃、肺经。《本草经疏》谓：“葛根，发散而升，风药之性也，故主诸痹。伤寒头痛兼项强腰脊痛，及遍身骨疼者。”患者有头痛之象，先为颠顶痛，后又头部双侧、太阳穴，颈部疼痛，疼痛较重，故以葛根通经活络，缓解其经气不利所造成的痛证。且其尚归脾胃经，配伍此药有鼓舞脾胃清阳，缓解湿气困阻胃肠之意。
葛根在临床用药上又有野葛和粉葛的区别。野葛根多是自产自销，以湖南、河南等地为主，粉葛则产于两广地区，质量较佳，故临床上医家多用之。我本人多用葛根30~90g，取效良好。另外还有一同源药物葛花，《名医别录》谓其可消酒，《本经逢源》云：“葛花，能解酒毒，葛花解酲汤用之，必兼人参。”由此可见葛根在现代大有可用之处啊!
责编
李奕诗、袁颢瑜
审核
李赛美、曾纪斌
（医案出处《李赛美六经辨证医案（师承带教版）》）转载请注明出处
如有错误请联系
感谢您的支持与转发
预览时标签不可点文章已于修改
