经过前面几天的学习
大家一定收获多多
也更加期待戚老师分享了
今天也继续给大家带来戚老师的知识交流
2月13~14日
课堂
总结
内闭外脱
内闭外脱是同时存在的一种客观现象，不等同于非黑即白。在很多危重病例中，内闭外脱就很常见。类似于寒热错杂或者格拒的特殊状态，比如我们的虚火亢盛，肾阳不足。
临床上常见的内闭外脱之一就是热邪耗伤津液，壮火食气导致气脱。而脱可能会表现出冷汗淋漓等症状。通常先是急则治其标，例如这次的冠状性肺炎，采取的都是留人治病。然后采用标本同治。内闭外脱的核心问题在于解决闭，但是脱是一种很危急的外在表现，所以先要固脱。只有脱稳定了，我们才来治疗闭的这个核心问题。
分享的主题
一、承气汤类方。如三一承气汤、增液承气汤、桃核承气汤、桃仁承气汤、调胃承气汤，大承气汤、小承气汤、三化承气汤、陷胸承气汤、三仁承气汤、黄龙汤、温脾汤、牛黄承气汤、白虎承气汤、犀连承气汤、承气养营汤、解毒承气汤、槟芍承气汤、护胃承气汤、六仁三生汤、济川煎等等。
《瘟疫论》应下诸证：舌、症
出现燥舌、热舌就可以用下法
热证下法——釜底抽薪，下以清热
热证下法最主要的作用是：泻热存阴
符合这三种情况就可用下法：1.入了阳明；2.开始结聚；3.表证必无，或十只存一。
叶天士《温热论》中“再论三焦，不得从外解。必致成里结，里结于何？在阳明胃与肠也。亦需用下法。”则说明了下法的应用情况。
伤寒温病中均有下法，但略有不同。吴又可《瘟疫论》中就有很多这方面的例子。其中有一篇因下的主证，主要包括舌象和症状。
1.舌头是很敏感的，从人的舌头我们可以知道疾病的进退阶段和转归。
＜1＞热舌：不管你是白苔黑苔还是黄苔，如果舌头上没有积液而出现明显的干裂纹，说明热邪已经伤阴了，就可用下法。
＜2＞红舌：舌红绛苔黄黑厚且起芒刺，出现地质红老黄红等等都是红舌的表现。
2.症状：但并不是所有的热症都可以用下法。下法相当于釜底抽薪，只有符合下列情况的热症才可用下法：1.入了阳明；2.开始结聚；3.表证必无，或十只存一。
解惑
如何理解热入了阳明呢？
口燥渴唇燥裂口臭咽干口气像要喷火等等。
如何理解开始结聚呢？
比如我们心下的胀痛，腹部的胀满，小便闭大便焦结。
表证必无的意思是表证已经基本上入里了，比如我们上节课所说的逆流挽舟。下法在热症的中的应用的作用主要就是泄热存阴。
承气汤的“方眼”（即为何时可用承气汤）（里）热结
类方：功效和组成类似的，可以是多条方子或者是年代跨越大的方子。类方的作用主要是一个类比。类方可以认为是某一个方的加减法的经典范例，有助于我们更加精准遣方用药。如刘渡舟先生的新编《伤寒论类方》。
祖方：指类方所依据的最原始的一个方子。如《张氏医通》。
伤寒里的承气汤，主要是指大承气汤、小承气汤、调胃承气汤。大承气汤较小承气汤开通气节、气闭的功效比较猛。调胃承气汤特殊的就是可以调胃。三种承气汤的区别在于里证的程度和结的程度。
▲戚老师主要分析了大承气汤和小全气汤的处方药的用量的差别。
(度量换算：西汉时1斤等于克，一两等于15.6克。东汉时1斤等于克，一两等于13克多。斗升之间的换算变化不大。一斗等于十升等于ml)
凉膈散硝黄的用量不宜过量。因为大便秘但无唇印且胃无结食，需用缓和的方法。
气药：枳实能破和补，降和升，行气，治疗中气下陷
厚朴用于治疗胀满，如慢性胃炎、消化性溃疡。也可以用于治疗气上逆。厚朴入中上二焦，往下引。
治疗（湿）热病，尤其要注重气机，气顺则结散，结散则热孤。
肺系热病要注意两个东西：
1.是否有汗？
2.大便是否通畅？
把握好“里”“结”的核心病机，而非着眼于大便。
解毒活血汤
解毒活血汤主治温暑痧邪，深入营分，转筋吐下，肢厥汗多，脉伏溺无，口渴腹痛，面黑目陷，势极可危之症。
连翘2钱，葛根2钱，当归2钱，生地5钱，赤芍3钱，桃仁8钱（研），红花5钱，枳壳1钱，甘草2钱
《医林改错》卷下
瘟毒吐泻转筋初得者，
水煎服
若见汗多，肢冷，眼塌不可用。
解毒活血连翘桃，红花归壳葛赤芍，柴胡甘草同生地，吐泻良方用水熬。
一、小戚老师讲解：1.入血就恐耗血动血，直需凉血散血。
理解如下：1.一方面损血，另一方面热不出。郁热互结。此时要清热，去解根，另外一方面要散血，使热不与郁相结。这是解毒活血汤的一个根本的一个立意。
2.如果蕴结大肠久了。可用大黄牡丹汤。也叫瓜子汤。如果波及到了发斑，痘疹的塌陷。会用到紫草承气汤。这是一个攻下的药，再加了一些活血的药。跟我们接下来要分享的解毒活血汤，有异曲同工之处。
3.解毒活血汤，解毒是常法套法，活血才是点睛之作。所以活血药用量尤大。
4.清热、开结、调气是治疗热病，尤其是壮热的大法
5.从解毒活血汤这个方的名字来看，有两个方面的功效，一个解毒，一个活血。
解毒活血汤在临床上的应用非常广泛，而且会起到出其不意的效果。在危重病领域，使用的最广的一个中成药血必净，医院医院，都用的非常多。
这个是王金达院士的一个主要的研究成果：治疗脓毒症，一个典型的热症。
6.对于解毒活血汤，叶天士是这么说的：在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气。入血就恐耗血动血，直须凉血散血。
散血就是活血。解毒活血汤就刚好有这两方面的功效，它既能够凉血解毒，同时也能够散血。
我们治疗热病，要让气机调畅。用这个方要起效，关键的是要去活血。解毒活血汤起效比别的方好，疗效的关键在于活血。
活血药用量大，体现在两个方面，第一个是药味，赤勺生地桃仁红花当归，这些都是可以入到血分的药。第二个是用量，葛根连翘和柴胡三个药加起来还不如一个桃仁的用量，活血的力非常强悍。活其血，解其毒。这是最主要的在解毒活血汤学到两个法。
同学提问
刚才讲到枳实，能不能拓展到绝大部分的单味中药呢，单味中药其实都是一个个小宇宙，里面有着它的整体观和阴阳运行，因为任何一种事物，孤阳不长。换句话说，在绝大部分的单味中药中，它的作用是升降同时存在，或者攻补同时存在。只是功用的选择在于配伍、剂量吗？
小戚老师回答：
我们需要把握住“里结”这样的一个核心病机，而不是去着眼于大便情况。
举例：当用到承气汤类方的时候，患者的大便可以是正常的。只要有这样“热”的表现就可以使用，同时要正确理解，所谓的大便秘结，轻则是大便难排，或者大便的不尽感，再进一点是大便频次发生改变，从原来一天一次，现在两三天一次，再重一点是大便的频次延长，又症见大便干，用泻下的方法也会不尽人意。
用承气汤类，只需要着眼于它的核心病机。千万不要等到证见大便干结现象明显时十分明显才用大承气，这种是错误的。此外，“结”和“热”两个不可偏废。不能只是看到“结”而无“热”，坚信有“结”就要用大承气，这是不对的。那有可能是什么东西呢？气虚或者精亏。肠道无水舟停。甚至是，缺少温煦，水凝成冰，无法运调。
治疗病一定要注意疏通契机。其次是用药，尤其是攻下药和行气药，注意权重和比例，在临床上是一个关键。最后，希望大家以这承气汤作为一个例子，获得一种学习的方法，学会怎样把一些方归类。归类之后，再去对比和延伸，从而更好的去学习前人用方的经验和作为加减法的一个范例。
2月14日
如何学习古代医方
四大经典（伤寒、金匮、温病、内经）
快速阅读非四大经典
1.作者比较特色的理论；
2.作者独特的诊查手段；
3.作者代表性的方剂。
举几个例子:
①朱良春，讲到舌两边的唾液腺，提示我们要用疏肝解郁、化痰的方法。
②杨璿，《伤寒温疫条辨》。它主要的内容是围绕升降散。
实际上，读经典要格外留意代表方，尤其是反复出现的方子，如果读了书只有理论，而落实不到具体的方剂，那么在临床上就没有办法得心应手的应用。
两种暑邪益气汤
王孟英VS李东垣
暑邪，被分为暑湿和暑热。暑为阳邪，暑多夹湿。所以暑邪伤人可以表现为暑湿、暑热两大倾向，暑邪与其他的六淫之邪不一样，湿邪和暑邪一般夏天才有。如果把它仅仅理解为暑邪，那就会把这两个清暑益气汤的使用范围人为地限制。如果把它放到更广的一个视角下，把暑湿理解为一个特定时间的湿热，把暑湿放在“湿热”这一大背景下去考量，就会在使用清暑益气汤方面获得更大的拓展。
·李东垣的清暑益气汤又热又散的，怎么会适用于广州的气候呢？
第一，现在的人活动量少。脾主四肢肌肉。四肢活动少，这样会造成脾胃的不足，这是现在很多人的一个体质特点：脾虚的体质。
第二，多表现为轻度的中暑，或者只有一个因素占主要。因为随着空调的广泛使用，以及在城市室外作业的劳动人群减少，感受强烈暑热的病人已经减少，因此在这一时代背景下。李东垣的清暑益气汤会使用更多一点。
第三，广州主要以湿热为主。
·王氏（王孟英）清暑益气汤
王氏清暑益气汤：西洋参、石斛、黄连、麦冬、竹叶、荷梗、知母、甘草、粳米、西瓜翠衣。
从这个方做一下分组。
第一组是西洋参、甘草、粳米，补肺气。第二组肺脾之气，
第二组是石斛、麦冬、知母、西瓜翠衣是用来养阴清热。
第三组是黄连、竹叶、荷梗这一类的是清热解暑。从这方面来，实际上这个方整体以清热的药为主。其次是益气，再其次是解暑。
但部分脾胃虚弱或暑湿较盛的患者使用王氏清暑益气汤可能会腹泻或呕吐。
结合他的时代背景，再反观我们现在的时代背景。过饥过饱都会伤脾。另外空调广泛使用，运动量减少，导致人的体质大多脾虚夹湿。因此，李东垣的清暑益气汤，可能更加会回归到现代临床。
·清暑益气汤在临床使用上要把握什么？
第一个是泽泻。如果有顾虑，可以不用。可以用六一散代替、用滑石、甘草、芦根多一些，渗湿效果更好，而且不伤正气。
第二个，如果病人气虚不明显，大多不会用到当归、黄芪，而是用清震汤（荷叶、苍术、升麻。出自刘完素）
·两种清热益气汤的小结以及对抗新型冠状病毒的启发。
用方之前多去考虑方证和组方思路。
思考时代及体质对遣方用药的影响。
详细研究实用的方，要把这些方拆开来详细理解组成，总结方证。方证辨证不是最高端的辨证，但是一定是最便捷、最适合入门者的辨证途径。
学习任何理论，最后一定要落实到具体的方药上。
·用药详解：黄芪、柴胡、葛根、升麻
（1）黄芪，它是补脾气很好的药。关于黄芪的用量。在临床上用黄芪一般是10到15克，如果治疗部分痿证，例如补虚疗损，一般用量都会比较大。相比于炙黄芪，生黄芪更能保留它的特性。
第一，五指毛桃。
黄芪相对比较升和燥，如果在需要用的时候，往往我们会采取两个方面的配伍或替换。首先，如果有阴不足、气不足，需要用到补和升，可以换成五指毛桃。五指毛桃是一个典型的南药。
第二，棉花根。
民间大多用它来代替黄芪。但棉花根量不适合太大，因为它有一定毒性。
如果大家以后下到基层，对于相对贫苦人家，可以考虑推荐一些容易获得，价格便宜的药物，适合于长期的调控。
第三，黄芪配伍知母
这个经典的搭配来源于张锡纯《医学衷中参西录》。比如说典型的升陷汤。他认为黄芪偏升偏温，而知母偏凉偏润，这两个药刚好形成一个互补。
（2）柴胡
柴胡跟大黄一样。柴胡的用量也讲究。小量地用可以起到升阳的作用。若想用它来清热，一般会用量比较大。在黑龙江，有一个跟邓老一个年代的老中医叫陈景河（已故）。陈老非常喜欢用大剂量的柴胡，主要是治疗一些外感热病。小柴胡汤原方中柴胡用到了8两。陈老很多时候把柴胡用到多克，甚至用到克，实际上就相当于西汉时候的半斤。实际柴胡用量大，但其他药量不大，所以整个方的总量也不算太大。
大家学温病的时候，可能会听过这样一句话。柴胡劫肝阴，葛根竭胃汁。很多人看到这样的一句话之后就不敢用柴胡。实际上这种是很狭隘的思想。我们要去理解。原文成立条件是在热病的后期。热邪还没有结，热邪入离了，这个时候已经出现热极伤阴了。那我们就需要去用急下存阴的办法。
（3）葛根
我们平时吃的呢，是粉葛。粉葛的话呢，是这个养颜比较好的，所以我们治疗消渴病的玉液汤有粉葛。
（4）升麻
我们处在广东，广东有很多自己的地方药材，我们要去注意区分。
广东升麻和传统升麻不一样的，传统升麻除了可以清热解毒，最主要能够去升阳气。但是广东升麻偏向于清热解毒。
知识补充
大黄牡丹汤
《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八》。
泻下方-寒下
大黄；牡丹皮；桃仁；冬瓜仁；芒硝
该方治症属于热毒蕴结于肠，气血瘀滞不通而成。以活血祛瘀兼以清热为法，从而取得散结消肿之功。方中大黄清热解毒，祛瘀通便；丹皮凉血散瘀为君，芒消助大黄清热解毒，泻下通便为臣；桃仁、丹皮活血化瘀为佐，冬瓜仁排脓散结为使。五味合用，共奏泻热逐瘀，散结消痈之功。
紫草承气汤。
《证治准绳·幼科》卷六。
厚朴，大黄，枳实，紫草。
具有泻热化斑，凉血解毒之功效。主治身热，脉数，大便秘而腹胀，此热毒壅遏也；或疮半未出，而喘息腹胀，其人大便不通，烦躁作渴，谵语不安者。
——reads
如何问诊
当一个病人来到诊室。你该如何去接待他，要怎样问到我们想问的东西呢？当一个病人来了之后。首先可以示意患者请坐，可以拉近患者与你之间的心理上的距离。同时也可以缓解患者来到诊室。这种焦虑和局促不安这样的情绪。
开始的第一句话，先是没有目标性的问题。比如，请问有什么我能帮你的？或问你这次来是有哪里不舒服。这样一来，我们可以获得病人的主诉。例如患者说发热伴咳嗽，这还不叫主诉，我们要追问从什么时候开始咳嗽，什么时候发热，什么时候加重。这才是主诉。当他出现发热和咳嗽，我们就要围绕主诉展开询问。
第一次问诊
1.辨别主诉的性质
2.辨别与主诉相关的有诊断及鉴别诊断意义的症状
3.全身性的症状
4.诊疗经过
第二次问诊
1.态度和蔼，拉近距离
2.迅速问出主诉，可适当引导及打断
3.围绕主诉，问主要症状的时间、特点、演变过程
4.围绕与主诉有关的其他症状进行询问
5.得到初步印象后，围绕脏腑经络关系、病邪的致病特点问
6.围绕全身表现（比如口渴、大小便、饮食、睡眠、经带胎产）进行查漏补缺式问诊
7.询问既往诊疗经过
第三次问诊：在结合四诊资料后，进行的细节性问诊，主要是起到鉴别诊断的作用
精选互动
资料整理：吴巧蓝、黄泽楠、王境裕、尹航
图文编辑:赵飞龙
推文指导:周玉莹
初审:官嘉萌
终审:朱穗英
文章已于修改
